Hier sofort online ausfüllen.

Vorname, Name

Adresse

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

1. Wie ist Ihre momentane Wohn- und Lebenssituation? 1. Wie ist Ihre momentane Wohn- und Lebenssituation? Ich wohne alleine Ich wohne mit Partner/Kindern/Verwandten

1.1. Unterstützung im Alltag? 1.1. Unterstützung im Alltag? Ich habe Unterstützung (Verwandte/Freunde/Bekannte/Nachbarn) Ich brauche keine Unterstützung

1-2 Was fällt Ihnen bei dem Begriff: „Selbstbestimmt Leben“ am ehesten ein?

1.3. Wie oft haben Sie Kontakte zu Familie/Freunde/Bekannte? 1.3. Wie oft haben Sie Kontakte zu Familie/Freunde/Bekannte? Jeden Tag Mehrmals in der Woche Einmal pro Woche Mehrmals im Monat

2. Was brauchen Sie, um in Zukunft gut alleine in Ihrem Haus /Wohnung zurechtzukommen? ­(Mehrfachantwort möglich) 2. Was brauchen Sie, um in Zukunft gut alleine in Ihrem Haus /Wohnung zurechtzukommen? ­(Mehrfachantwort möglich) Wohnraumanpassung (Badanpassung/Türschwellenerniedrigung/Treppenlift/etc.) Mobilitätsangebote (Bürgermobil/Taxi/öffentliche Verkehrsmittel) Hilfe bei bürokratischen/digitalen Anforderungen Beratung für die Alltagsversorgung allgemein Unterstützung beim Einkaufen

Eigene Ideen zur Unterstützung:

Möglichkeit zur sozialen Teilhabe (Thementreffen, Kunst- und Kulturangebote, regelmäßige Kontakte)

Eigene Ideen zu sozialen Teilhabe:

3. Woher würden Sie am ehesten Informationen bezüglich Unterstützung/Versorgung/Pflege beziehen? 3. Woher würden Sie am ehesten Informationen bezüglich Unterstützung/Versorgung/Pflege beziehen? Von jemandem aus dem Familien- oder Freundeskreis Aus der Gemeindeverwaltung Von einer sozialen Einrichtung, und zwar:

Einrichtung:

Vom Hausarzt Von anderen, und zwar:

Bitte geben Sie hier andere Unterstützung an

Ich weiß nicht, an wen ich mich wenden kann

4. Haben Sie einen Pflegegrad? 4. Haben Sie einen Pflegegrad? Nein Ja

Bitte gebe Sie hier ihren Pflegegrad an

5. Wie mobil sind Sie? 5. Wie mobil sind Sie? Uneingeschränkt mobil Eingeschränkt mobil (z.B. Rollator, Gehstöcke)

6. Würden Sie sich gerne ehrenamtlich engagieren? 6. Würden Sie sich gerne ehrenamtlich engagieren? Ja, ich würde mich gerne ehrenamtlich engagieren Nein, ich habe kein Interesse

Hier geht es zu unserer Datenschutzerklärung Hier geht es zu unserer Datenschutzerklärung Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Die Daten werden nur zum Zwecke dieser Befragung gespeichert und nicht an Dritte weitergeben! Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@selbstbestimmt-leben-im-alter.de widerrufen.